Úlcera Gástrica em Cachorro: Melena, AINEs e Proteção Mucosa

A úlcera gástrica (ou gastroduodenal) é uma solução de continuidade da mucosa que se estende além da camada muscularis mucosa — diferente da erosão (mais superficial). Fatores de proteção vs agressão da mucosa gástrica: Proteção: muco bicarbonato (camada de muco alcalino sobre a mucosa); prostaglandinas (PGE2): vasculares + estimuladoras de muco + inibitórias de ácido; renovação celular rápida das células da mucosa (a cada 3-4 dias); Agressão: HCl: o ácido gástrico pH 1-2; pepsina: enzima proteolítica; Helicobacter (menos relevante no cão que no humano). Causas de úlcera no cão: AINEs (causa mais comum): inibição da COX-1 → redução das prostaglandinas protetoras → mucosa desprotegida → úlcera; os AINEs seletivos para COX-2 (meloxicam, carprofeno, deracoxibe) são menos ulcerogênicos mas não são seguros; aspirina: mais ulcerogênica (inibe COX-1 e COX-2 irreversivelmente); combinação AINE + corticoide: muito ulcerogênica — NUNCA combinar; Corticoides: inibem a síntese de prostaglandinas; reduzem a renovação celular da mucosa; especialmente a combinação dexametasona + AINE; Uremia (IRC): toxinas urêmicas lesam diretamente a mucosa; hipercoagulabilidade → gastroenteropatia urêmica; Neoplasia: mastocitoma (libera histamina → estimula H2 → HCl em excesso); gastrinoma (tumor secretor de gastrina → HCl excessivo → Síndrome de Zollinger-Ellison); Hipocortisolismo (hipoadrenocorticismo): gastroenterite por deficiência de cortisol; Stress/choque: reduz a perfusão da mucosa → isquemia → úlcera de stress.

Os sinais de úlcera gástrica variam com a gravidade — de leve discomforto a emergência por perfuração. Sinais de sangramento GI: Melena: o sinal mais característico; fezes negras, pegajosas, com odor forte ('piche' ou 'borracha queimada'); sangue digerido pelo HCl e enzimas gástricas = hemoglobina degradada → cor negra; orienta sangramento no estômago ou duodeno proximal (diferente da hematoquesia = sangue vivo = cólon); o tutor frequentemente descreve como 'a cocô está muito escura e grudenta'; Hematêmese: vômito com sangue fresco (vermelho vivo) ou sangue digerido (cor de 'borra de café'); Anemia: palidez de mucosas, taquicardia, fraqueza; progressiva em sangramento crônico; aguda em sangramento maciço; Outros sinais: vômito recorrente (com ou sem sangue); anorexia; dor abdominal: cão reluta a se mover, posição de 'prece' (anterior abaixada); emagrecimento em úlceras crônicas. Úlcera perfurada (emergência): DEGRAU de piora súbita: dor abdominal de início agudo e intenso; abdômen rígido 'em tábua': defesa muscular por peritonite química; choque progressivo: taquicardia, hipotensão, mucosas brancas; febre após 4-6h: peritonite séptica; radiografia: pneumoperitônio (ar livre no abdômen) — confirma perfuração. Diagnóstico: endoscopia (gastrduodenoscopia): visualização direta da úlcera; biópsia da margem: excluir neoplasia; hemograma: anemia, hipoproteínemia (perda de albumina pelo sangramento).

O tratamento da úlcera gástrica combina supressão ácida, proteção de mucosa e eliminação da causa. Supressão ácida: Omeprazol: 1-2 mg/kg 1×/dia VO (ou 0,5-1 mg/kg 2×/dia): inibidor de bomba de prótons — mais potente; pH gástrico > 4 sustentado → cicatrização mucosa; administrar 30-60 minutos antes da refeição; Famotidina: 0,5-1 mg/kg 2×/dia: bloqueador H2: menos potente que omeprazol. Proteção de mucosa: Sucralfato: 0,5-1 g (cão 10-40 kg) 3×/dia VO: cria barreira protetora sobre a úlcera; administrar 30-60 minutos separado do omeprazol (o omeprazol eleva o pH e reduz a ativação do sucralfato); Misoprostol: 1-5 µg/kg 3×/dia VO: análogo de PGE2 → estimula muco + reduz ácido; especialmente indicado em úlcera por AINEs (repõe as prostaglandinas inibidas); Eliminação da causa: suspender AINEs: obrigatório; suspender ou reduzir corticoide: se possível; tratar a IRC; endoscopia: se mastocitoma ou gastrinoma suspeito — biópsia. Sangramento ativo (emergência): Transfusão: se Ht < 20% + sangramento ativo; Omeprazol IV: 1 mg/kg 24h em infusão contínua: manutenção do pH gástrico > 4; Sucralfato VO (se cão não estiver em choque): via oral; Endoscopia terapêutica: coagulação do vaso sangrante; Cirurgia: para úlceras refratárias ou perfuradas: gastrectomia parcial; complicação: deiscência da sutura gástrica.

A combinação AINE + corticoide é a causa mais evitável de úlcera grave em veterinária. Por que a combinação é tão perigosa: AINEs: inibem COX-1 e COX-2 → reduzem prostaglandinas (PGE2) protetoras da mucosa; Corticoides: também inibem a síntese de prostaglandinas (via fosfolipase A2) + reduzem a renovação celular da mucosa; Combinação: efeito aditivo na inibição das prostaglandinas → mucosa completamente desprotegida → úlcera em 1-7 dias de uso; efeito pode ser fulminante: úlcera perfurada em menos de uma semana de combinação inadvertida. Situações de risco clínico real: AINE para osteoartrite + dexametasona para inflamação aguda = úlcera; meloxicam por dor pós-cirúrgica + prednisolona para alergia = úlcera; qualquer combinação, mesmo 'só por alguns dias' = risco; AINEs com segurança relativa: seletivos para COX-2 (meloxicam, carprofeno, deracoxibe): menos ulcerogênicos mas não seguros; com proteção gástrica: omeprazol + misoprostol durante o uso; mínima dose eficaz: menor dose por menor tempo; não em pacientes com: IRC (uremia + AINE = úlcera grave), hipoadrenocorticismo, hepatopatia. Protocolo de proteção quando AINE é inevitável: Omeprazol 1 mg/kg/dia: durante todo o período de uso do AINE; Sucralfato 3×/dia: proteção adicional da mucosa; monitorar fezes: melena = suspender AINE imediatamente; nunca por mais de 5-7 dias sem reavaliação clínica.