Lesão Renal Aguda em Cachorro: LRA, Uremia e Tratamento de Emergência

A lesão renal aguda (LRA) é definida como declínio abrupto e sustentado da taxa de filtração glomerular (TFG) — reversível se tratada precocemente, mas rapidamente fatal se não reconhecida. Classificação fisiopatológica: LRA pré-renal: hipoperfusão renal sem lesão estrutural do parênquima; causas: desidratação grave, choque (hipovolêmico, séptico, cardiogênico), hipotensão anestésica; reversível rapidamente com restauração da perfusão (fluidos); se não tratada → evolui para LRA intrínseca (isquemia); LRA intrínseca (parenquimatosa): lesão direta do parênquima renal; lesão tubular aguda (mais comum): toxinas e isquemia prolongada; glomerulonefrite aguda; vasculite; LRA pós-renal: obstrução ao fluxo de urina; causas: urolitíase bilateral ou em rim único, ruptura de bexiga/ureter, obstrução uretral (mais comum em gatos). Causas mais comuns de LRA intrínseca no cão: Leptospirose: uma das mais importantes no Brasil; nefrite intersticial por Leptospira; muito prevalente em cidades com saneamento precário e contato com águas de enchente; Nefrotoxinas: AINEs: inibição de prostaglandinas renais → vasoconstrição; risco aumentado em cão desidratado ou com doença renal pré-existente; aminoglicosídeos (gentamicina, amicacina): nefrotóxicos dose-dependente; contraste radiológico iodado: em cão com predisposição; Etilenoglicol (anticongelante): extremamente nefrotóxico; metabolizado a oxalato → cristais de oxalato de cálcio nos túbulos renais; síndrome urêmica grave em 12-24h; Nefrite intersticial infecciosa: leptospirose, borreliose, erliquiose; Isquemia prolongada: anestesia com hipotensão; choque prolongado.

A LRA manifesta-se com progressão de sinais sistêmicos que refletem a falência excretória renal. Sinais clínicos: Fase inicial (primeiras 24-48h): anorexia, letargia, náusea/vômito; poliúria (fase diurética): produção excessiva de urina pouco concentrada; dor/desconforto lombar: especialmente na leptospirose (nefrite intersticial dolorosa); Fase de oligúria/anúria (3-7 dias sem tratamento): redução da produção de urina (oligúria: < 1 mL/kg/h) ou ausência (anúria); sinais urêmicos: vômito, anorexia, úlceras orais, hálito urêmico (odor de amônia), depressão; hiperpotassemia: risco de arritmia cardíaca (bradicardia, colapso); Fase urêmica grave: edema pulmonar (especialmente se superidratado); coagulopatia urêmica: sangramentos; encefalopatia urêmica: convulsões, coma; morte. Escala IRIS-LRA (International Renal Interest Society): Grau I: creatinina < 2,5 mg/dL; oligúria por < 6h; sinais mínimos; Grau II: creatinina 2,5-5,0 mg/dL; oligúria ou sinais moderados; Grau III: creatinina 5,0-10,0 mg/dL; anúria ou grave; Grau IV: creatinina > 10,0 mg/dL; oligúria/anúria refratária; SDMO; Grau V: creatinina muito alta; SDMO estabelecida; refratária ao tratamento. Diagnóstico laboratorial: Creatinina e ureia: elevação aguda (diferente da DRC: elevação gradual com adaptação); Fósforo: elevado (falha na excreção); Potássio: hiperpotassemia (risco cardíaco); SDMA (dimetilarginina simétrica): marcador mais sensível e precoce que creatinina; Urinálise: densidade urinária baixa (isostenúria 1.008-1.012): rim perdeu capacidade de concentrar; cilindros urinários: especialmente granulosos = lesão tubular; cristais de oxalato de cálcio: intoxicação por etilenoglicol; Imagem: ultrassom: rins aumentados e hipoecoicos (edema intersticial) na LRA; Leptospirose: sorologia MAT + PCR urinária.

O tratamento é urgente — cada hora sem fluidoterapia na LRA pré-renal permite que a isquemia evolua para lesão estrutural irreversível. Fluidoterapia — o pilar do tratamento: Tipo de fluido: NaCl 0,9%: preferido na LRA hiperpotassêmica (sem potássio na solução); Ringer Lactato: alternativa em LRA sem hiperpotassemia grave; Velocidade: fase de expansão volumétrica: 60-90 mL/kg nas primeiras 4-6 horas (monitorar sinais de sobrecarga); manutenção + perdas calculadas: geralmente 6-10 mL/kg/h; monitoramento: PVC (pressão venosa central) ou clínico (edema pulmonar, ascite); Produção urinária: objetivo: > 1-2 mL/kg/h; se oligúria após expansão adequada: cão 'não está respondendo' → intervenção adicional necessária. Manejo da oligúria refratária: Furosemida: 1-4 mg/kg IV q6-8h: converte oligúria em poliúria em alguns casos; ATENÇÃO: apenas após hidratação adequada confirmada — furosemida no cão desidratado piora a LRA; Dopamina 'dose renal': 1-3 μg/kg/min: evidência controversa; pode aumentar fluxo renal; Manitol: 0,5-1 g/kg IV lento: volume de distribuição + efeito osmótico; Diálise peritoneal: indicada quando oligúria refratária ou hiperpotassemia grave; técnica: cateter peritoneal → instilação de solução de diálise → permanência → drenagem; requer treinamento específico; disponível em alguns centros universitários e especializados no Brasil. Controle da hiperpotassemia: Gluconato de cálcio 10%: 0,5-1 mL/kg IV lento: cardioprotector — não remove o potássio; Glicose + insulina: move K para dentro das células temporariamente; Bicarbonato de sódio: alcalinização → redistribui K intracelular; Resina de troca iônica (Kayexalate): remove K pelo intestino — efeito lento. Tratamento da causa: Leptospirose: doxiciclina 5 mg/kg IV q12h ou ampicilina 22 mg/kg IV q8h na fase aguda; AINEs: retirada imediata + fluidoterapia; Etilenoglicol: etanol IV ou fomepizol (4-MP) — inibidores da álcool desidrogenase → previnem formação de oxalato; eficaz apenas se administrado em < 8-12h da ingestão.

O prognóstico da LRA é muito variável e depende criticamente da causa, da gravidade e da velocidade de tratamento. Prognóstico por causa: LRA pré-renal, tratada em < 24h: excelente — recuperação total esperada; Leptospirose renal, grau I-II: bom — 70-80% de recuperação completa; Leptospirose grau III-IV: moderado — 40-60%; Intoxicação por AINE, grau I-II: bom se retirado e hidratado; Etilenoglicol: muito ruim após 12h — lesão irreversível é a regra; Grau V IRIS-LRA: reservado — mortalidade > 60% mesmo com diálise. LRA vs DRC — distinção fundamental: LRA: Instalação: aguda (horas a dias); Rins: aumentados ao ultrassom (edema); Anemia: ausente (sem redução de EPO ainda); Fósforo: acutamente elevado; Reversibilidade: possível se tratada a tempo; DRC: Instalação: insidiosa (semanas a meses); Rins: diminuídos (fibrose, atrofia); Anemia: presente (produção de EPO reduzida cronicamente); Fósforo: cronicamente elevado; Reversibilidade: não — progressão é a regra; Sobreposição 'Aguda sobre Crônica': cão com DRC subjacente pode ter evento de LRA aguda; os rins com reserva reduzida são mais vulneráveis a nefrotoxinas e hipoperfusão; tratamento: como LRA, mas com objetivos ajustados para a reserva basal.