Hiponatremia em Cachorro: Sódio Baixo e Encefalopatia

A hiponatremia (Na sérico < 135 mEq/L) pode ser classificada fisiopatologicamente em três grupos, cada um com abordagem terapêutica diferente. Hiponatremia hipovolêmica (perda de Na + H2O, com mais Na perdido): Hipoadrenocorticismo (doença de Addison): CAUSA MAIS IMPORTANTE no cão; deficiência de mineralocorticóides (aldosterona) → rim perde Na e retém K → hiponatremia + hiperpotassemia; relação Na/K < 27 é altamente sugestiva de Addison; Vômito e diarreia graves: perda de fluido isotônico com reposição hipotônica; Terceiro espaço: ascite, pleura, peritonite; perdas renais: diuréticos, piometra aberta. Hiponatremia euvolêmica (excesso de água livre, sem perda de sódio): SIADH (Síndrome de Secreção Inapropriada de ADH): ADH (antidiurético) liberado de forma inapropriada → rim retém água em excesso → dilui o sódio; causas de SIADH em cães: doença pulmonar (pneumonia grave, pneumotórax), doença do SNC (hemorragia, meningite), neoplasias (produção ectópica de ADH), fármacos (vincristina, morfina); Hipotireoidismo grave: raro como causa de hiponatremia grave; Polidipsia primária (ingestão excessiva de água): psicogênica — cão que bebe compulsivamente. Hiponatremia hipervolêmica (excesso de Na + mais excesso de H2O): Insuficiência cardíaca congestiva: rim retém Na e H2O, mas H2O proporcionalmente mais; Síndrome nefrótica: hipoalbuminemia → fluido no terceiro espaço → rim retém sódio; Insuficiência hepática avançada.

Os sinais de hiponatremia dependem criticamente da velocidade de desenvolvimento — hiponatremia aguda é muito mais sintomática que crônica. Sinais clínicos por velocidade de instalação: Hiponatremia aguda (< 48h de desenvolvimento): edema cerebral: o cérebro não tem tempo de adaptar à osmolaridade baixa → inchaço celular; Leve-moderada (Na 125-134): náusea, mal-estar, letargia, anorexia; Moderada-grave (Na 115-124): cefaleia (manifestada como letargia intensa em cães), torpor; Grave (Na < 115): convulsões, coma, risco de herniação cerebral = emergência; Hiponatremia crônica (> 48h de desenvolvimento): o cérebro adapta ao longo do tempo → menos sintomático com mesmo nível de Na; cão pode ter Na de 110 mEq/L com sinais mínimos se desenvolvimento foi lento (semanas); paradoxo clínico: Na baixo cronicamente = menos urgência de correção, mas mais risco de desmielinização se corrido rápido. Sinais de Addison (causa mais frequente): crise adrenal aguda (crise de Addison): colapso súbito, bradicardia, hipotensão grave, hipoglicemia; vômito, diarreia, poliúria/polidipsia na fase crônica; fraqueza muscular por hiperpotassemia; Diagnóstico laboratorial: Na sérico: < 135 = hiponatremia (normal: 140-155 mEq/L em cão); K sérico: hipopotassemia (vômito/diarreia) ou hiperpotassemia (Addison); Relação Na/K: < 27 = altamente sugestivo de Addison; Osmolaridade sérica: calculada: 2×Na + glicose/18 + ureia/2,8; Osmolaridade urinária: avalia a capacidade do rim de excretar água livre; Cortisol basal: baixo no Addison; Teste de estimulação com ACTH (teste de cortrosina): gold standard para diagnóstico de Addison; ECG: hiperpotassemia produz alterações: bradicardia, ausência de onda P, ondas T apiculadas.

A correção da hiponatremia exige cautela — tanto a hiponatremia grave como a correção rápida podem ser fatais. Regra fundamental — 'Treat the patient, not the number': cão assintomático com Na de 118 mEq/L crônico → NÃO tratar emergencialmente; cão com convulsões e Na de 118 mEq/L agudo → emergência — tratar agora. Hiponatremia aguda sintomática (convulsões, coma): NaCl 3% hipertônico: 1-2 mL/kg em 20-30 min; objetivo: elevar Na em 4-6 mEq/L nas primeiras 1-2 horas — suficiente para parar as convulsões; NÃO corrigir tudo de uma vez; monitoramento: Na sérico a cada 2-4h; Regra de correção segura: < 12 mEq/L/24h (idealmente < 8 mEq/L/24h); ultrapassar: risco de síndrome de desmielinização osmótica (mielinólise pontina central); se corrigir demais rapidamente: reidratação com água livre ou desmopressina (DDAVP) pode 'reduzir' o sódio de volta. Hiponatremia crônica sem sintomas agudos: cristaloides isotônicos (NaCl 0,9%): reposição gradual; tratar a causa: Addison → fludrocortisona (mineralocorticoide) + prednisolona; SIADH → tratar a causa de base, restringir água livre; piometra → OVH; Tratamento do Addison (causa mais comum): Crise aguda: dexametasona 0,5-1 mg/kg IV + NaCl 0,9% 60-90 mL/kg na primeira hora; dexametasona não interfere no teste de ACTH — realizar antes do corticoide se possível; após estabilização: mineralocorticóide (fludrocortisona 0,01 mg/kg VO) + glicocorticoide (prednisona 0,2-0,5 mg/kg VO) permanentemente. Mielinólise pontina central (MPC): síndrome neurológica grave por correção rápida de hiponatremia; desmielinização dos neurônios da ponte e de outros locais; sinais: 2-6 dias após correção rápida: tetraparesia espástica, disfagia, alterações do nível de consciência; prognóstico: muito ruim.

O prognóstico depende da causa, da gravidade e da adequação do tratamento. Prognóstico por causa: Hipoadrenocorticismo (Addison): com diagnóstico e tratamento adequado: excelente — cães com Addison bem controlados têm expectativa de vida normal; tratamento permanente (mineralocorticoide + glicocorticoide) necessário; Vômito/diarreia graves com reposição adequada: excelente; SIADH por pneumonia tratável: bom após resolução da doença de base; SIADH por neoplasia: depende do tumor primário; Insuficiência cardíaca: moderado — hiponatremia indica doença cardíaca avançada; Síndrome nefrótica: moderado. Por gravidade: Na 125-135, crônica, assintomática: excelente; Na 115-124, aguda, letargia: bom com tratamento gradual; Na < 115, aguda, convulsões: moderado-reservado (risco de lesão cerebral); Mielinólise pontina central: muito ruim; Hiponatremia por Addison com crise aguda, tratada precocemente: excelente a bom. Monitoramento após crise de Addison: sódio e potássio sérico: semanalmente no primeiro mês; depois: a cada 3-6 meses; cortisol: manutenção do tratamento com fludrocortisona; os tutores devem ter prednisona em casa para doses de estresse (dobrar a dose antes de viagens, consultas veterinárias, cirurgias).