Mieloma Múltiplo em Cachorro: Neoplasia de Plasmócitos — Diagnóstico e Quimioterapia

O cão de 9 anos chega com queixa de "dor nas costas" que não melhora com anti-inflamatório. O veterinário pede uma bioquímica básica e descobre hipercalcemia. Pede a eletroforese de proteínas e encontra um pico monoclonal alto na região gama.

Esses dois achados juntos — hipercalcemia + pico monoclonal — são a combinação clássica do mieloma múltiplo até prova em contrário.

Biologia do Mieloma Múltiplo

Origem — Os Plasmócitos

Os plasmócitos são células B diferenciadas do sistema imune adaptativo — sua função é produzir anticorpos (imunoglobulinas) em resposta a antígenos específicos.

Em condições normais:

• Cada clone de plasmócito produz um anticorpo específico para um antígeno específico
• A diversidade de clones = diversidade de anticorpos = imunidade humoral eficiente

No mieloma:

• Um único clone de plasmócito se torna maligno e prolifera de forma descontrolada
• Esse clone produz quantidades maciças de uma única imunoglobulina monoclonal — a paraproteína
• A paraproteína é funcionalemnte inútil (não reconhece antígenos específicos) mas ocupa espaço no sangue
• Os plasmócitos normais (produtores de anticorpos úteis) são substituídos → imunossupressão

O Que a Proteína M Faz

No sangue:

• Aumenta a viscosidade sanguínea → síndrome da hiperviscosidade
• Interfere com a coagulação
• Suprime a produção de imunoglobulinas normais → infecções recorrentes

Nos rins:

• As cadeias leves da imunoglobulina (cadeias kappa ou lambda, menores que a imunoglobulina completa) são filtradas pelos glomérulos
• Precipitam nos túbulos renais → cilindros tubulares → obstrução → "rim de mieloma" → insuficiência renal

Por Que o Mieloma Destrói Osso

Os plasmócitos malignos produzem citocinas (RANK-L, MIP-1α, IL-6) que ativam osteoclastos — células que degradam o osso.

Resultado:

• Lesões osteolíticas ("buracos") no osso esponjoso das vértebras, costelas, úmero, fêmur
• Liberação de cálcio → hipercalcemia
• Fragilidade óssea → fraturas patológicas

Diagnóstico

Critérios Diagnósticos

O diagnóstico requer pelo menos dois de quatro critérios:

1. Pico monoclonal na eletroforese de proteínas:

• Padrão de eletroforese sérica: região das gamaglobulinas com pico estreito e elevado ("spike") em vez do padrão normal de curva distribuída
• IgA, IgG ou IgM monoclonal — em cães, IgA e IgG são os mais comuns
• Este é o achado mais diagnóstico — em cão com hipercalcemia + dor óssea + pico monoclonal, o diagnóstico é quase certo

2. Plasmócitos na medula óssea:

• Aspirado de medula óssea (esterno, crista ilíaca): > 5-10% de plasmócitos = suspeita; > 20% = diagnóstico
• Mieloma é diagnóstico quando a maioria dos plasmócitos tem morfologia plasmocitomática atípica

3. Lesões osteolíticas:

• Radiografia do esqueleto (coluna vertebral, crânio, úmero, fêmur): áreas de radiolucência ("buracos") no osso esponjoso
• Não confundir com osteoporose difusa — as lesões de mieloma são focais, circulares, bem demarcadas

4. Proteína de Bence-Jones urinária:

• Cadeias leves da imunoglobulina monoclonal detectadas na urina
• Eletroforese de urina ou imunoeletroforese urinária

Algoritmo Diagnóstico Prático

1. Suspeita inicial: cão adulto idoso com PU/PD + dor óssea + anemia
2. Bioquímica: hipercalcemia + uremia (frequentes)
3. Eletroforese de proteínas séricas: pico monoclonal → diagnóstico presuntivo
4. Aspirado de medula óssea: confirma infiltração por plasmócitos
5. Radiografia esquelética: lesões osteolíticas
6. Urinálise + eletroforese urinária: proteína de Bence-Jones

Diagnósticos Diferenciais

| Condição | Como Diferencia | |---|---| | Plasmocitoma solitário | Tumor único sem generalização na medula | | Linfoma | Linfadenopatia, imunofenótipo diferente na biópsia | | Hiperglobulinemia por leishmaniose | Eletroforese: pico policlonal (difuso), não monoclonal | | Ehrlichiose crônica | Hiperglobulinemia policlonal; sorologia positiva | | Hipercalcemia por linfoma | Ausência de pico monoclonal |

Importante: hiperglobulinemia (proteínas totais elevadas) com pico policlonal na eletroforese = doença infecciosa ou inflamatória crônica (leishmaniose, erliquiose). Pico monoclonal = mieloma ou plasmocitoma até prova em contrário.

Complicações

Síndrome da Hiperviscosidade

Quando a proteína M eleva muito a viscosidade do sangue:

• Cegueira súbita — vasos retinianos bloqueados, descolamento de retina
• Sangramento — epistaxe, sangramento gengival, petéquias (proteína M interfere com plaquetas)
• Sinais neurológicos — desorientação, ataxia, convulsões
• Insuficiência cardíaca — o coração trabalha contra sangue espesso

Emergência: hiperviscosidade sintomática com cegueira ou hemorragia.

Tratamento emergencial: plasmaférese (remoção do plasma com proteína M) ou flebotomia (remoção de sangue total) como medida paliativa imediata.

Hipercalcemia

Cálcio sérico > 12 mg/dL causa:

• Poliúria e polidipsia (interfere na concentração renal)
• Constipação, vômito, anorexia
• Fraqueza muscular
• Arritmias cardíacas
• Calcificação renal → insuficiência renal irreversível

Insuficiência Renal

Dupla causa no mieloma:

• Proteína de Bence-Jones nos túbulos → obstrução
• Hipercalcemia → calcificação renal

Reversível no início com tratamento, mas pode ser irreversível se prolongado.

Fraturas Patológicas

Lesões osteolíticas graves → fratura de vértebra → compressão medular → paraplegia.

Luxações patológicas também possíveis.

Tratamento

Protocolo Principal: Melfalan + Prednisona

Primeira linha de tratamento para mieloma múltiplo canino.

Melfalan (agente alquilante — alkylating agent):

• Alquila o DNA das células plasmocitárias → bloqueia a replicação
• Dose: 0,05-0,1 mg/kg VO 1x/dia por 10 dias, depois 0,05 mg/kg em dias alternados
• Alternativa: 7 mg/m² VO 1x/dia por 5 dias, repetir a cada 3 semanas
• Monitorizar: mielossupressão (hemograma a cada 2-3 semanas)

Prednisona:

• 0,5-1 mg/kg VO 1x/dia por 10-14 dias, depois 0,5 mg/kg em dias alternados
• Efeito antiproliferativo sobre os plasmócitos
• Adjuvante para hipercalcemia

Taxa de resposta:

• Remissão completa (proteína M indetectável): 40-50%
• Remissão parcial (> 50% de redução da proteína M): 30-40%
• Sem resposta: 10-20%

Sobrevida mediana em respondedores: 540 dias (aproximadamente 18 meses) — resposta notável para uma neoplasia disseminada.

Manejo da Hipercalcemia

Urgente quando cálcio > 14 mg/dL ou sintomático:

Fluidos IV: NaCl 0,9% — aumenta a excreção urinária de cálcio (diurese salina).

Pamidronato dissódico (bisfosfonato):

• 1-2 mg/kg IV em infusão lenta (2-4 horas)
• Inibe os osteoclastos → reduz a liberação de cálcio do osso
• Efeito em 24-72 horas

Furosemida (após hidratação adequada): aumenta a excreção renal de cálcio.

Corticosteroides: adjuvante (reduzem a absorção intestinal de cálcio e têm efeito anti-mieloma).

Manejo da Dor Óssea

• AINEs (meloxicam, carprofeno)
• Opioides em casos de dor moderada a grave
• Radioterapia paliativa localizada: para lesões dolorosas específicas (especialmente vértebras com risco de compressão medular)

Monitorização da Resposta

A eletroforese de proteínas é o marcador de resposta principal:

• Realizada mensalmente nas primeiras fases do tratamento
• Redução do pico monoclonal = resposta ao tratamento
• Reaumento = recidiva → considerar segundo protocolo

Hemograma: monitorizar mielossupressão (neutropenia, trombocitopenia) pelo melfalan.

Prognóstico

| Situação | Sobrevida Mediana | |---|---| | Respondedores ao tratamento | 18 meses (540 dias) | | Não respondedores | Semanas a poucos meses | | Com insuficiência renal grave ao diagnóstico | Reservado — pior prognóstico | | Com compressão medular | Depende da recuperação neurológica |

Fatores de bom prognóstico:

• Resposta ao melfalan nas primeiras semanas
• Sem insuficiência renal estabelecida
• Hipercalcemia reversível

Fatores de mau prognóstico:

• Insuficiência renal avançada (ureia > 100 mg/dL)
• Hipercalcemia refratária
• Síndrome de hiperviscosidade grave
• Compressão medular com paraplegia

O mieloma múltiplo é um dos tumores hematológicos com melhor resposta à quimioterapia em cães — ao contrário de muitos tumores sólidos, o melfalan oferece remissão prolongada e qualidade de vida mantida em cães que respondem ao tratamento.