Síndrome Nefrótica em Cachorro: Perda de Proteína pelo Rim

A Síndrome Nefrótica representa uma das manifestações mais graves de doença renal primária em cães — e, no Brasil, frequentemente é a face renal de doenças infecciosas como Leishmaniose e Ehrlichiose que, sem tratamento, destroem silenciosamente o filtro glomerular ao longo de meses a anos.

O paradoxo da SN é que o rim, em vez de filtrar os resíduos metabólicos, começa a filtrar exatamente o que não deveria — as proteínas que mantêm o sangue dentro dos vasos. O resultado são os edemas, a ascite, e uma cascata de complicações que incluem uma das mais temidas em medicina veterinária: o tromboembolismo.

O Glomérulo e o Filtro Renal

O glomérulo é o filtro do rim — um novelo de capilares ultrafinos rodeado por células especializadas (podócitos) que formam um filtro de altíssima seletividade:

• Passa: água, ureia, creatinina, eletrólitos, moléculas pequenas
• Retém: proteínas de alto peso molecular (albumina 69 kDa, globulinas)

A selectividade glomerular depende de:

1. Barreira física (poros do filtro): tamanho molecular
2. Barreira de carga elétrica: o filtro é carregado negativamente, repelindo proteínas carregadas negativamente como a albumina

Na lesão glomerular: ambas as barreiras são comprometidas → albumina atravessa o filtro → proteinúria.

Causas

Glomerulonefrite Imunomediada — A Causa Mais Comum

Mecanismo: depósito de imunocomplexos (antígeno + anticorpo) na membrana basal glomerular → ativação do complemento e células inflamatórias → destruição do filtro.

Os antígenos que formam os imunocomplexos derivam de:

Doenças infecciosas (as mais importantes no Brasil):

• Leishmaniose visceral — o antígeno de Leishmania é fortemente associado a glomerulonefrite imunomediada; cões com calazar frequentemente têm proteinúria significativa
• Ehrlichia canis — glomerulonefrite imunomediada como manifestação da fase crônica
• Dirofilariose (Dirofilaria immitis) — em regiões endêmicas; antígenos dos microfilários depositam-se no glomérulo
• Leptospirose — glomerulonefrite aguda ou crônica
• Anaplasma platys
• Borreliose (Doença de Lyme) — em regiões com Ixodes; raro no Brasil

Neoplasias (paraneoplásica):

• Mastocitoma, linfoma, adenocarcinomas — antígenos tumorais podem formar imunocomplexos

Doenças imunomediadas:

• Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) — glomerulonefrite é critério diagnóstico do LES canino
• Poliarterite nodosa

Idiopática: sem causa identificável após investigação completa

Amiloidose Renal

Depósito de amiloide (proteína fibrilar aberrante) no glomérulo — progressão inevitável à insuficiência renal.

Raças com amiloidose familiar:

• Shar-Pei — síndrome de Shar-Pei Familiar com amiloidose (SAF) — episódios de febre e artrite precedem a amiloidose; depósito de amiloide AA derivado de SAA sérica
• Beagle — amiloidose renal documentada em algumas linhagens
• Foxhound Inglês

Prognóstico: reservado — não há tratamento que reverta o depósito de amiloide estabelecido.

Nefropatias Familiares/Hereditárias

| Raça | Tipo de lesão | Herança | |---|---|---| | Bernese Mountain Dog | MPGN (glomerulonefrite membranoproliferativa) | Autossômica recessiva | | Soft Coated Wheaten Terrier | MPGN + enteropatia perdedora de proteína | Autossômica recessiva | | Bull Terrier | Nefropatia hereditária (tipo Alport) | Autossômica dominante | | English Cocker Spaniel | Nefropatia hereditária | X-ligada | | Namaqualand Afrikaner | FSGS | — |

Fisiopatologia da Tétrade

Proteinúria Maciça

Definição: UPC (relação proteína:creatinina urinária) > 3,5 (em SN grave, pode ser > 10-20).

A albumina e outras proteínas filtradas passam pela urina — a urina espuma como sabão (albumina tem propriedade surfactante).

Hipoalbuminemia

As proteínas perdidas na urina não são repõem suficientemente pelo fígado. Albumina sérica < 2,0 g/dL (grave: < 1,5 g/dL).

Edema e Ascite

A albumina mantém a pressão oncótica plasmática — força que "segura" o líquido dentro dos vasos.

Com hipoalbuminemia: a pressão oncótica cai → líquido vaza dos capilares para o interstício e as cavidades:

• Edema subcutâneo: membros posteriores (gravitacional), face, prepúcio, escroto
• Ascite: líquido na cavidade abdominal
• Derrame pleural: líquido no tórax
• Anasarca (edema generalizado): casos graves

Hiperlipidemia

O fígado, estimulado pela queda de pressão oncótica, aumenta a síntese de lipoproteínas — hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia são achados frequentes.

Tromboembolismo — A Complicação Mais Grave

A perda de proteínas inclui antitrombina III (inibidor natural da coagulação) → estado de hipercoagulabilidade → tromboembolismo.

• TEP (Tromboembolismo Pulmonar): dispneia aguda, tosse, hemoptise — emergência
• Trombose arterial distal: paralisia aguda de membros posteriores (trombose da bifurcação aórtica — "saddle thrombus"), semelhante ao gato
• Trombose de veia porta ou veia mesentérica: dor abdominal aguda

O tromboembolismo é a causa de morte aguda mais frequente na SN canina grave.

Diagnóstico

Urinálise e Relação Proteína:Creatinina (UPC)

UPC > 3,5 em ausência de infecção urinária ativa = proteinúria nefrótica.

Coleta: cistocentese (não free-catch — contaminação proteica da amostra).

Eletroforese de proteínas urinárias: diferencia glomerulonefrite (perda de albumina predominante) de tubulopatia (proteínas de baixo peso molecular).

Bioquímica Sérica

• Albumina: < 2,0 g/dL — confirmação de hipoalbuminemia
• Colesterol: frequentemente elevado (> 300-400 mg/dL)
• Triglicerídeos: elevados
• Ureia e creatinina: elevados conforme progressão para insuficiência renal
• Proteínas totais: reduzidas

Hemograma

• Anemia normocítica normocrômica (doença crônica)
• Leucocitose se doença infecciosa ativa

Investigação Etiológica

Painel infeccioso (obrigatório no Brasil):

• Sorologia para Leishmania (RIFI, ELISA) + PCR sangue/medula
• Sorologia para Ehrlichia canis + PCR
• Pesquisa de Dirofilaria immitis (teste de antígeno)
• Sorologia para Leptospirose (MAT)

Imunomediada:

• ANA (anticorpos antinucleares) — triagem para LES
• C3, C4 complemento — consumo indica ativação por imunocomplexos

Pressão Arterial

Hipertensão (> 160 mmHg sistólica) em nefropatia glomerular é frequente.

Ultrassonografia Abdominal

• Ascite (livre na cavidade)
• Tamanho e ecogenicidade dos rins (hiperecogênicos em amiloidose e doença crônica)
• Pesquisa de neoplasia

Biópsia Renal — O Padrão-Ouro

Indica a lesão histológica específica — orienta prognóstico e tratamento:

• MPGN (glomerulonefrite membranoproliferativa): resposta imunossupressora possível
• Amiloidose: sem tratamento modificador
• FSGS (glomeruloesclerose focal segmentar): variável
• Nefrite mesangial: geralmente boa resposta ao tratamento da causa

Risco: hemorragia — avaliar coagulação antes (TP, TTPa, plaquetas, antitrombina).

Tratamento

Tratar a Causa

Leishmaniose: alopurinol (10 mg/kg 2x/dia, longo prazo) + miltefosina ou anfotericina B.

Ehrlichia: doxiciclina 10 mg/kg/dia por 28-60 dias.

LES: imunossupressão (prednisolona + azatioprina).

Neoplasia: tratamento da neoplasia primária.

Reduzir a Proteinúria

IECAs (primeira linha):

• Enalapril: 0,5 mg/kg VO 2x/dia
• Benazepril: 0,5-1 mg/kg VO 1x/dia

Mecanismo: vasodilatação arteriolar eferente → redução da pressão hidrostática glomerular → redução da filtração proteica.

Bloqueadores dos receptores de angiotensina (BRA):

• Losartana: 0,5-1 mg/kg VO 1x/dia — efeito adicional ao IECA

Combinação IECA + BRA: redução adicional de proteinúria em alguns casos (monitorar hipercalemia e função renal).

Ômega-3: ácidos graxos EPA/DHA têm efeito antiinflamatório glomerular — adjuvante.

Imunossupressão (Glomerulonefrite Idiopática)

Prednisolona: 1-2 mg/kg/dia; controverso — pode piorar a proteinúria em alguns tipos histológicos (FSGS).

Ciclosporina: 3-5 mg/kg/dia — evidência crescente em MPGN.

Micofenolato mofetil: 10-20 mg/kg/dia divididos em 2 doses.

A biópsia renal é crucial para guiar a imunossupressão — tratar amiloidose com corticoide é ineficaz e possivelmente danoso.

Controle das Complicações

Edema e ascite:

• Espironolactona: 2 mg/kg/dia (diurético poupador de potássio — preferível à furosemida que pode piorar a hipoalbuminemia)
• Furosemida: 1-2 mg/kg/dia se edema refratário — cautela com depleção de volume

Hipertensão:

• Amlodipina: 0,1-0,25 mg/kg/dia + IECA

Prevenção de tromboembolismo:

• Ácido acetilsalicílico: 0,5 mg/kg/dia (dose antiagregante)
• Clopidogrel: 2-4 mg/kg/dia — alternativa ou associação
• Heparina de baixo peso molecular se tromboembolismo ativo

Dieta:

• Restrição moderada de proteína: 3,5-4,5 g/kg/dia de proteína de alta qualidade
• Restrição de sódio: edema sensível ao sódio
• Suplementação de ômega-3

Prognóstico

Glomerulonefrite infecciosa com causa tratável (Ehrlichia, Leishmaniose em estágio inicial): variável — alguns cães têm melhora significativa da proteinúria com tratamento eficaz.

Amiloidose renal: desfavorável — progressão inevitável para insuficiência renal terminal.

Nefropatia familiar (Bernese, SCWT): progressivo — a maioria desenvolve insuficiência renal antes dos 4-6 anos.

Glomerulonefrite idiopática: variável — depende do tipo histológico e resposta ao tratamento.

O principal determinante da qualidade de vida é o controle da proteinúria — mesmo em doenças progressivas, reduzir a UPC reduz a velocidade de progressão da lesão renal e preveni o tromboembolismo.