Peritonite em Cachorro: Inflamação do Peritônio — Emergência Abdominal

A peritonite é uma das emergências abdominais mais devastadoras em medicina veterinária. Quando o conteúdo intestinal — repleto de bilhões de bactérias — contamina a cavidade peritoneal, a resposta inflamatória e séptica que se segue pode matar o animal em horas. A velocidade de diagnóstico e de intervenção cirúrgica é o determinante mais importante da sobrevivência.

O peritônio não é apenas uma membrana passiva — tem extensa capacidade imunológica e vascular. Mas quando sobrecarregado com contaminação maciça, essa resposta se torna destrutiva — ativação generalizada de citocinas, sepse, coagulação intravascular e falência orgânica múltipla.

O Peritônio e Suas Funções

O peritônio é a membrana serosa que reveste a cavidade abdominal (peritônio parietal) e cobre a superfície externa dos órgãos abdominais (peritônio visceral). Tem:

• Extensa vascularização e linfáticos: grande superfície de absorção
• Células imunológicas: mastócitos, macrófagos, mesotélio — primeira linha de defesa contra infecção
• Produção de líquido peritoneal: pequena quantidade de fluido que lubrifica os órgãos

A grande superfície é uma faca de dois gumes: permite absorção de mediadores inflamatórios e bactérias para a circulação muito rapidamente — a peritonite se torna sepse sistêmica em horas.

Causas

Perfuração Gastrointestinal

A causa mais frequente:

Corpo estranho gastrointestinal: quando não passa espontaneamente ou não é removido cirurgicamente, pode erodir e perfurar a parede intestinal ou gástrica. Ossos, brinquedos, fios, palitos — itens variados. A perfuração libera conteúdo intestinal contaminado.

Intussuscepção não tratada: a necrose do segmento intestinal invaginado progride para perfuração.

Neoplasia intestinal: tumores em estágio avançado podem ulcerar e perfurar.

Enterite hemorrágica grave (parvovirose): a mucosa intestinal devastada pela parvovirose pode perfurar em casos extremos.

Doença Ulcerativa Gastroduodenal: úlceras por AINEs, stress, mastocitoma (histamina), hipoadrenocorticismo.

DVG (Dilatação-Vólvulo Gástrico)

Ruptura gástrica como complicação do DVG não tratado — a necrose isquêmica da parede gástrica avança até a perfuração.

Ruptura Biliar

Ruptura de vesícula biliar ou ducto biliar: trauma, neoplasia, mucocele biliar que excede a capacidade de contenção. Peritonite biliar — a bile é altamente irritante e pode ser séptica (colelitíase infectada) ou estéril.

Ruptura de Bexiga ou Ureter

Peritonite urinária (uroabdome): a urina na cavidade abdominal causa inflamação química progressiva que se torna séptica com o tempo.

Deiscência Cirúrgica

Complicação pós-operatória: deiscência (abertura) de anastomose intestinal ou de sutura gástrica — conteúdo digestivo extravasado. Apresenta-se tipicamente em 3-7 dias pós-operatório.

Trauma Penetrante

Lesão por mordida: perfura a parede abdominal e pode lesar órgãos diretamente, ou introduzir bactérias na cavidade.

Lesão por objeto pontiagudo: feridas por estaca, arame, etc.

Pancreatite Grave

Pancreatite necrotizante grave: enzimas pancreáticas ativadas extravasam e causam peritonite química e inflamatória.

Fisiopatologia

Fase 1 — Inflamação local (primeiras horas):

• Bactérias e toxinas ativam macrófagos e mastócitos peritoneais
• Liberação de IL-1, IL-6, TNF-α, prostaglandinas
• Vasodilatação e aumento de permeabilidade local → edema peritoneal
• Acúmulo de líquido inflamatório na cavidade (exsudato)

Fase 2 — SIRS (Síndrome de Resposta Inflamatória Sistêmica — horas):

• Mediadores inflamatórios atingem a circulação sistêmica
• Febre alta, taquicardia, taquipneia
• Translocalização bacteriana para corrente sanguínea → bacteremia

Fase 3 — Choque Séptico (horas a dias):

• Hipotensão por vasodilatação periférica
• Disfunção miocárdica
• Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD)
• Falência de órgãos (rim, fígado, pulmão, coração) → Síndrome de Disfunção Orgânica Múltipla (MODS)

Sinais Clínicos

Fase Inicial

• Dor abdominal intensa: o cão adota postura de oração (cotovelos no chão, posterior elevado), reluta em se mover, vocaliza à palpação
• Abdome em tábua (muscle guarding): contração voluntária dos músculos abdominais por dor — ao palpar, parece uma tábua de madeira
• Vômito: com frequência bilioso
• Inapetência completa
• Febre: temperatura > 39,5°C

Fase de SIRS

• Mucosas hiperêmicas (vermelho brilhante): vasodilatação da fase inicial de SIRS
• Tempo de reenchimento capilar (TRC) diminuído: < 1 segundo
• Taquicardia: FC > 150 bpm
• Taquipneia
• Hiperdipsia (beber muita água)

Fase de Choque Séptico

• Mucosas pálidas, brancas ou cinzas: choque descompensado
• TRC prolongado: > 2 segundos
• Pulso fraco
• Hipotermia: temperatura < 37°C (sinal muito grave)
• Prostração total, semi-inconsciência
• Icterícia (peritonite biliar)
• Hipoglicemia: < 60 mg/dL (sinal de prognóstico grave)

Diagnóstico

Exame Físico e Histórico

A suspeita clínica baseia-se na combinação: dor abdominal severa + postura de oração + abdome rígido + prostração em cão que pode ter tido exposição a corpo estranho ou DVG.

Hemograma

• Leucocitose extrema com desvio à esquerda: neutrófilos aumentados + metamielócitos, bastonetes
• Leucopenia: em sepse grave, o consumo pode superar a produção
• Anemia em casos de longa duração

Bioquímica

• Albumina baixa (< 2,0 g/dL): extravasamento proteico para o peritônio e catabolismo
• Glicose baixa: consumo bacteriano e insuficiência hepática
• Lactato elevado (> 2,5 mmol/L): indicador de hipoperfusão tecidual — prognóstico grave
• BUN, creatinina elevados: insuficiência renal por hipoperfusão

Ultrassonografia Abdominal (FAST + completo)

• Líquido livre: acúmulo de exsudato
• Identificação da causa: perfuração, massa, corpo estranho
• Espessamento intestinal com edema de parede
• Pneumoperitônio: gás livre na cavidade = perfuração confirmada (também visível na RX)

Radiografia Abdominal

• Pneumoperitônio: gás livre entre os órgãos (sombra em meia-lua sob o diafragma) = perfuração
• Íleo paralítico: alças intestinais imóveis e distendidas
• Opacidade abdominal aumentada (efusão)

Abdominocentese

Punção da cavidade abdominal — colheita do líquido para:

• Análise: cor (amarelo = efusão; marrom/esverdeado/fedorento = conteúdo intestinal = peritonite séptica), odor
• Citologia: neutrófilos degenerados com bactérias intracelulares = peritonite séptica
• Cultura e antibiograma

Diagnóstico de peritonite séptica: glucose do líquido peritoneal < glucose sanguínea (as bactérias consomem a glucose do líquido).

Tratamento

Estabilização Pré-Cirúrgica

Acesso venoso: cateter 18G em veia jugular (mais calibrosa) ou dois cateteres periféricos.

Fluidoterapia:

• Cristalóides: 20-30 mL/kg IV em bolus (NaCl 0,9% ou Ringer Lactato)
• Colóides: Hetastarch 5 mL/kg — manutenção da pressão oncótica
• Meta: pressão arterial sistólica > 90 mmHg, TRC < 2 segundos

Antibióticos IV imediatos:

• Ampicilina-sulbactam (20-22 mg/kg IV 3x/dia) + metronidazol (15 mg/kg IV 2x/dia)
• OU enrofloxacino (5-10 mg/kg IV 1x/dia) + amoxicilina-clavulanato

Analgesia: metadona 0,3-0,5 mg/kg IV, fentanila em CRI se disponível.

Tempo até a cirurgia: minimizar — cada hora de contaminação séptica piora o prognóstico. A estabilização é para tornar o animal cirúrgico, não para resolver a peritonite.

Cirurgia

Laparotomia exploratória pela linha média ventral:

1. Coleta de exsudato para cultura antes de qualquer manipulação
2. Exploração sistemática de todos os órgãos: estômago, duodeno, jejuno, íleo, cólon, baço, fígado, pâncreas, rins, bexiga
3. Identificação e correção da causa: sutura de perfuração, enterectomia de segmento necrosado + anastomose, colecistectomia, cistorrafia
4. Lavagem peritoneal: infusão de 300-500 mL/kg de NaCl 0,9% morno → aspiração → repetir até o fluido sair límpido (pode exigir 3-10 litros ou mais)
5. Drenagem: dreno de Penrose ou dreno de sucção fechada para drenagem pós-op de até 48-72 horas

Lavagem peritoneal aberta: em contaminação maciça — deixar o abdome aberto por 12-24 horas com ciclo de lavagem adicional. Técnica de alta complexidade reservada para centros especializados.

Pós-Operatório Intensivo

Monitoramento (cada 2-4 horas):

• Pressão arterial
• Frequência cardíaca e respiratória
• Temperatura
• Glucose (alvo 80-160 mg/dL)
• Débito urinário (alvo > 1 mL/kg/h)
• Lactato

Antibióticos IV: mínimo 5-7 dias; ajuste pelo antibiograma.

Nutrição: enteral precoce (24-48h pós-op) — mesmo via sonda nasoesofágica. Jejum prolongado perpetua o catabolismo e compromete a cicatrização.

Controle da dor: essencial — analgesia adequada melhora a motilidade intestinal e reduz o catabolismo por stress.

Prognóstico

| Apresentação | Mortalidade Estimada | |---|---| | Peritonite séptica, diagnóstico precoce (< 6h) | 30-40% | | Peritonite séptica, diagnóstico tardio ou choque | 50-70% | | Peritonite biliar estéril | 20-30% | | Uroabdome (urina) | 15-25% com tratamento | | Com MODS estabelecida | > 80% |

Fatores de mau prognóstico:

• Lactato > 4 mmol/L pré-cirúrgico
• Hipoglicemia (< 60 mg/dL)
• Hipotermia (< 37°C)
• Hipoalbuminemia grave (< 1,5 g/dL)
• Deiscência de anastomose como causa

A peritonite é prova de que na medicina veterinária emergencial, minutos fazem diferença de vida ou morte.