Hepatopatia Vacuolar em Cães: O Fígado e o Cortisol

A hepatopatia vacuolar (HV; inglês: vacuolar hepatopathy, steroid hepatopathy, glycogen hepatopathy) é a hepatopatia primária mais diagnosticada em cães — caracterizada pelo acúmulo intracelular de glicogênio e/ou lipídios nos hepatócitos, visível histologicamente como vacúolos citoplasmáticos claros. Por que é tão comum: o cão é a espécie mais sensível ao efeito hepático dos glicocorticoides (GC) — muito mais que o gato; qualquer excesso de GC (endógeno ou exógeno) desencadeia a HV; o Hiperadrenocorticismo (HAC — Doença de Cushing) é uma das endocrinopatias mais comuns em cão de meia-idade e idoso → HV é consequência quase universal; Causas principais — os 3 Cs: Cushing (HAC hipofisário ou adrenal): causa mais comum em cão não tratado com corticoide; o cortisol cronicamente elevado induz acúmulo de glicogênio nos hepatócitos; Corticoterapia iatrogênica: qualquer uso prolongado de glicocorticoides (prednisona, prednisolona, dexametasona, metilprednisolona) → HV dose-dependente e tempo-dependente; até uso tópico (dermatite crônica tratada com corticoide) pode causar HV; Causas hepatotóxicas primárias: intoxicação (cicadáceas, xilitol, aflatoxina), hepatite crónica, colangiohepatite — em menor frequência; Predisposição racial para HV primária idiopática (sem Cushing detectável): Schnauzer Miniatura: a raça com maior predisposição documentada — pode desenvolver HV com FA extremamente elevada (10-20x o normal) sem Cushing comprovável; Poodle (miniatura e toy): predisposição moderada; Boxer: lipidose hepática primária; idiopática: nenhuma causa identificável em uma minoria de casos.

A HV frequentemente é assintomática ou tem sinais muito inespecíficos — o diagnóstico vem do laboratorial e do ultrassom. Sinais clínicos: geralmente sutis ou ausentes por longo período; quando presentes (geralmente doença avançada ou causa sistêmica grave): Poliúria / Polidipsia: especialmente quando há Cushing subjacente; Aumento do abdômen: hepatomegalia palpável + ascite (em casos avançados); Letargia leve a moderada; Anorexia ou apetite reduzido; Polifagia: especialmente se Cushing concomitante; Achados laboratoriais — o padrão característico: FA (Fosfatase Alcalina): MUITO elevada — pode ser 5-50× o valor de referência; a FA é o marcador mais sensível da HV; no Schnauzer Miniatura com HV idiopática: FA frequentemente 10-20× normal sem proporção com a gravidade; ALT (Alanina Aminotransferase): leve a moderada elevação — geralmente < 5× o normal na HV pura; elevação muito maior na hepatite necroinflamatória; GGT (Gama-Glutamiltransferase): elevada mas geralmente menos que a FA; Colesterol: pode estar elevado; Glicose: normal ou levemente alterada; Albumina e Proteínas totais: geralmente normais na HV inicial — queda é sinal de insuficiência hepática grave; Bilirrubinas: normais ou levemente elevadas; Coagulação (TP/TTPA): geralmente normais — alteração só em insuficiência hepática avançada; Ultrassom hepático: fígado aumentado (hepatomegalia); ecogenicidade aumentada, difusa — 'fígado brilhante' ou 'hiperecogênico'; padrão de mapa (mottled) pode estar presente; ultrassom NÃO confirma o diagnóstico histológico — apenas sugere.

O diagnóstico definitivo da HV exige biópsia hepática — laboratório e ultrassom são sugestivos mas não conclusivos. Protocolo diagnóstico: Passo 1 — Laboratorial completo: hemograma, bioquímica (FA, ALT, GGT, bilirrubinas, colesterol, glicose, albumina), urinálise; screening inicial; Passo 2 — Ultrassom abdominal: avaliação morfológica do fígado, baço, adrenais; avaliar se adrenais estão aumentadas (HAC); Passo 3 — Teste de Cushing: se suspeita de HAC: ACTH estimulation test (teste de estimulação com ACTH sintético) OU Low-Dose Dexamethasone Suppression Test (LDDS); teste de urina: razão cortisol/creatinina urinária (UCCR): sensível, pouco específico, screening inicial; Passo 4 — Biópsia hepática (definitiva): citologia por aspiração com agulha fina (PAAF): muito menos invasivo; identifica glicogênio e lipídio nos hepatócitos; suficiente na maioria dos casos para diagnóstico de HV; biópsia por core (Tru-cut guiada por ultrassom) ou por laparoscopia: padrão-ouro histológico; histologia: vacúolos claros (PAS positivo para glicogênio) preenchendo o citoplasma dos hepatócitos → HV por glicogênio; vacúolos claros PAS negativos → lipidose; O desafio do Schnauzer Miniatura: pode ter FA 15× normal + HV confirmada + TODOS os testes de Cushing normais → HV idiopática do Schnauzer; não há tratamento específico; prognóstico geralmente bom; monitorar FA seriada.

O tratamento da HV é essencialmente o tratamento da causa — a HV secundária regride quando a causa é controlada. Tratamento por causa: HAC (Cushing) confirmado: Trilostano (Vetoryl): inibidor da síntese de cortisol — tratamento de primeira linha atual; dose: 2-10 mg/kg/dia — monitorar cortisol pós-ACTH 4 semanas após início e após ajuste; Mitotane (Lysodren): alternativa mais antiga — adrenolítico; dose de indução: 40-50 mg/kg/dia × 5-8 dias; manutenção: 25-50 mg/kg/semana; efeitos adversos: anorexia, vômito, crise addisoniana (emergência); a FA começa a cair semanas a meses após controle do HAC; a HV regride parcial ou completamente; Corticoterapia iatrogênica: descontinuar ou reduzir o glicocorticoide gradualmente (nunca abrupto — risco de insuficiência adrenal); a HV geralmente regride em semanas após suspensão; HV idiopática do Schnauzer (sem causa identificável): sem tratamento específico eficaz; SAMe (S-adenosilmetionina) e ursodiol (UDCA): hepatoprotetores — usados off-label, evidência moderada; monitorar FA a cada 3-6 meses; a maioria dos Schnauzers com HV idiopática mantém boa qualidade de vida por anos; Hepatoprotetores gerais: SAMe: 20 mg/kg/dia — hepatoprotetor, antioxidante, precursor da glutationa; ursodiol (UDCA): 10-15 mg/kg/dia — colerético, hepatoprotetor — indicado quando há componente colestático; vitamina E: antioxidante; dieta hepática: baixo gordura, moderado proteína de alta digestibilidade; Prognóstico: HV por Cushing tratado: bom a excelente; HV iatrogênica corrigida: excelente; HV idiopática do Schnauzer: bom — raramente evolui para insuficiência hepática.