Comunicação Interventricular em Cães: O Defeito do Septo Ventricular

A Comunicação Interventricular (CIV; inglês: Ventricular Septal Defect — VSD; também: defeito do septo ventricular, VSD; não confundir com: Comunicação Interatrial — CIA/ASD — defeito entre os ÁTRIOS — diferente; Ducto Arterioso Persistente — DAP — conexão persistente aorta-A.pulmonar — diferente; Estenose Subaórtica — obstrução, não shunt) é uma abertura anormal no septo interventricular — a parede muscular entre o ventrículo esquerdo (VE) e o ventrículo direito (VD). Anatomia da CIV: o septo interventricular tem duas regiões principais: porção MEMBRANOSA (subaórtica): a parte superior, mais fina e fibrocartilaginosa; a CIV de porção membranosa é a mais comum em cães (>80% dos casos); porção MUSCULAR: a parte inferior, mais espessa e muscular; CIV muscular: menos comum mas descrita; A fisiopatologia — shunt E→D e sobrecarga de volume: no animal nascido: pressão VE (sistêmica) >> pressão VD (pulmonar); abertura no septo → sangue oxigenado flui de VE para VD (shunt L-R, E→D); diferença da CIA: na CIV, o shunt cria sobrecarga de volume NO VE (além do VD e pulmão) — porque o sangue volta pela circulação pulmonar para o AE/VE; câmaras mais sobrecarregadas: VE (maior volume de retorno) + circulação pulmonar; o VD: aumenta a pressão ao longo do tempo; Com o tempo: sobrecarga vascular pulmonar crônica → hipertensão pulmonar progressiva; HP suficientemente grave → resistência pulmonar > sistêmica → inversão do shunt (D→E): Síndrome de Eisenmenger — sangue desoxigenado passa para circulação sistêmica → cianose; Diferenças entre CIV e CIA: CIV: no septo VENTRICULAR; sobrecarga de VE principal; sopro pansistólico MUITO intenso (frequentemente grau IV-VI); CIA: no septo ATRIAL; sobrecarga de VD principal; sopro mais suave; shunt geralmente menor.

A CIV tem apresentação variável — de assintomática por toda a vida a insuficiência cardíaca precoce. A 'doença de Roger' — CIV pequena assintomática: o nome histórico para CIV pequena (<3 mm) com sopro intenso mas sem comprometimento hemodinâmico significativo; em humanos: descrita por Henri Louis Roger em 1879; em cães: termo usado para CIV pequena bem tolerada; o sopro é frequentemente muito alto (grau III-VI/VI) porque o gradiente de pressão VE-VD é grande; a intensidade do sopro não prediz o tamanho do defeito nas CIVs pequenas — quanto menor o orifício, mais turbulento o fluxo e mais audível o sopro; Sinais clínicos por tamanho: CIV PEQUENA (< 3mm, Doença de Roger): ASSINTOMÁTICA — sopro descoberto na ausculta de rotina; vida normal sem tratamento; prognóstico EXCELENTE; CIV MODERADA (3-10mm): intolerância progressiva ao exercício; taquipneia em repouso possível; VE aumentado no exame; CIV GRANDE (> 10mm): dispneia intensa; tosse; ICC esquerda e/ou direita; síncope; Ausculta cardíaca: sopro PANSISTÓLICO (todo o período sistólico) em área da ponta do coração (VE) ou esternal; caracteristicamente forte — grau IV-VI em CIVs moderadas e grandes; frêmito palpável (vibração palpável no tórax) em CIVs com fluxo turbulento intenso; Ecocardiografia Doppler — diagnóstico: visualização direta do defeito (porção membranosa: vista paraesternal); Doppler colorido: fluxo turbulento E→D bem visível (jets de alta velocidade); dilatação do VE: grau de sobrecarga de volume; estimativa de gradiente VE-VD (confirma shunt L-R); Radiografia torácica: cardiomegalia; padrão vascular pulmonar aumentado (mais vasos pulmonares visíveis).

O tratamento depende do tamanho do defeito e do grau de comprometimento hemodinâmico — CIV pequena não requer intervenção. CIV pequena (Doença de Roger) — tratamento expectante: monitoramento ecocardiográfico anual; sem medicação, sem restrição de exercício; fechamento espontâneo: RARO em cães (mais frequente em humanos); prognóstico: excelente — vida normal; CIV moderada — tratamento clínico: quando há ICC ou dilatação progressiva do VE: Diuréticos (furosemida): redução da congestão pulmonar; IECA (enalapril, benazepril): redução da pós-carga; Pimobendan: inotrópico — melhora da função VE sobrecarregado; não fecham o defeito — apenas controlam as consequências; Fechamento por cateterismo (intervenção percutânea): dispositivos oclusores específicos para CIV (MUSCULAR ou membranosa): Amplatzer Muscular VSD Occluder, Amplatzer Membranous VSD Occluder; técnica: acesso trans-septal ou transarterial; requer centro especializado em cardiologia veterinária intervencionista; critérios: CIV com bordas anatômicas adequadas; sem HP fixada; no Brasil: realizado em poucos centros (USP-Medicina Veterinária, UNESP Botucatu); Cirurgia a céu aberto (bypass cardiopulmonar): para CIV com anatomia complexa ou múltiplos defeitos; alta morbimortalidade; raramente realizada; CIV e HP — atenção à Síndrome de Eisenmenger: HP fixada e inversão do shunt (D→E): contraindicação absoluta ao fechamento; o fechamento com HP fixada retira a 'válvula de segurança' → colapso hemodinâmico; antes de qualquer intervenção: teste de vasodilatação pulmonar (O2 100%, óxido nítrico) para avaliar reversibilidade; Prognóstico: CIV pequena: excelente; CIV moderada tratada: bom; CIV grande: variável — progressão para ICC e HP grave; Eisenmenger: sobrevida limitada (meses a anos).

A CIV tem predisposição racial documentada — rastreio antes da reprodução reduz a incidência. Raças com predisposição documentada: Bulldog Inglês: uma das raças com maior prevalência de CIV (além de outras malformações cardíacas congênitas — frequentemente coexistem múltiplos defeitos); English Springer Spaniel: CIV de porção membranosa relativamente frequente; Beagle: CIV e outras cardiopatias congênitas; Cocker Spaniel (Inglês e Americano): predisposição descrita; West Highland White Terrier (Westie): algumas linhas com predisposição; Keeshond: predisposição documentada — raridade; Schnauzer: algumas linhas; Rastreio recomendado: ecocardiografia de todos os reprodutores das raças de risco; cão com sopro ao nascimento ou filhote jovem: ecocardiografia antes dos 6 meses; não reproduzir cão afetado (CIV moderada ou grande) — transmissão hereditária provável; a CIV pequena (Doença de Roger) assintomática: decisão controversa sobre reprodução — discutir com cardiologista veterinário; Coexistência com outras malformações: em Bulldogs: CIV frequentemente associada a: Estenose Pulmonar; Defeito de almofada endocárdica; Anomalia de Ebstein da tricúspide; o complexo de malformações é mais grave que cada defeito isolado; A CIV no contexto das cardiopatias congênitas caninas: nos gatos: CIV é a cardiopatia congênita mais comum; nos cães: ESA (subaórtica) e EP (pulmonar) são geralmente mais comuns que CIV; mas em algumas raças específicas (Bulldog, English Springer), a CIV tem alta prevalência.