Actinomicose Canina: Actinomyces, Granulomas e Fístulas

O Actinomyces (família Actinomycetaceae; gram-positivo; anaeróbio ou microaerófilo; inglês: actinomycosis, lumpy jaw; não confundir com: Actinobacillus — bactéria diferente; Nocardia — gram-positivo aeróbio, diferente gênero, diferente tratamento; Streptomyces — produtor de antibióticos, raro patógeno; fungos — a actinomicose é bacteriana, não fúngica, mas se comporta como doença fúngica granulomatosa) é uma bactéria gram-positiva que vive normalmente na cavidade oral, trato gastrointestinal e trato reprodutivo do cão sem causar doença. Quando a actinomicose ocorre: a doença é OPORTUNISTA — o Actinomyces só causa doença quando as barreiras mucosas são rompidas; MECANISMOS DE ENTRADA: mordidas ou brigas entre animais; corpo estranho (espiga de gramínea, palito, osso) que perfura mucosa ou migra para tecidos; feridas cirúrgicas em região oral; traumatismo dentário (periodontite severa com penetração de bactérias orais nos tecidos moles); PROGRESSÃO: após a entrada, Actinomyces forma microcolônias nos tecidos; as microcolônias são cercadas por resposta inflamatória granulomatosa crônica; formam-se abscessos que se encapsulam → fístulas que drenam para a superfície; OS GRÃOS DE ENXOFRE (sulfur granules): colônias macroscópicas visíveis no pus drenado — têm aparência de grânulos amarelados que se assemelham a enxofre; são patognomônicos de actinomicose (ou nocardiose) — quando presentes, o diagnóstico está muito próximo; ESPÉCIES PRINCIPAIS: A. viscosus, A. hordeovulneris (associada a espigas de gramínea — importante no Brasil rural), A. bovis.

A actinomicose tem formas clínicas distintas conforme a localização da infecção. FORMA CERVICOFACIAL (mais comum): inchaço progressivo na região mandibular, cervical ou facial; abscesso que eventualmente abre em fístulas que drenam pus espesso com grãos de enxofre; INDOLOR inicialmente, tornando-se sensível; origina frequentemente de periodontite, fratura dentária ou mordida; cão apresentado por 'inchaço na mandíbula que não resolve'; FORMA TORÁCICA: pleurite fibrinosa; efusão pleural; abscesso pulmonar; o cão apresenta tosse crônica, dispneia, perda de peso; frequentemente associada a migração de corpo estranho (espiga de Brachiaria, Pennisetum) que entra pelas narinas ou é aspirada; RADIOGRAFIA: opacidades pulmonares, efusão, linfonodomegalia; FORMA ABDOMINAL: peritonite crônica; abscessos mesentéricos; cão com dor abdominal crônica, ascite, perda de peso; associada a perfuração intestinal por corpo estranho; FORMA CUTÂNEA/SUBCUTÂNEA: piodermite profunda crônica; abscessos e fístulas cutâneas; menos específica — pode ser confundida com outras infecções; FORMA ÓSSEA (rara): osteomielite crônica com aspecto radiológico de lise óssea; DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: nocardiose — também forma grãos e fístulas mas é aeróbia; criptococose, aspergilose e outros fungos; neoplasia; corpo estranho sem infecção.

O diagnóstico da actinomicose exige confirmação laboratorial — o aspecto clínico é sugestivo mas não definitivo. Diagnóstico: COLETA DO PUS: punção aspirativa ou drenagem da fístula; buscar grãos de enxofre macroscópicos no material — coletá-los separadamente para cultura; CULTURA E MICROBIOLOGIA: cultura em anaerobiose — Actinomyces não cresce em cultura aeróbia convencional; resultado em 5-14 dias; GRAM E MICROSCOPIA: filamentos gram-positivos ramificados — característico; HISTOPATOLOGIA: biópsia de tecido granulomatoso — colônias bacterianas cercadas por zona de neutrófilos em 'escudo radial' (ray fungus appearance); IMAGEM: ultrassom para abscessos abdominais e cervicais; tomografia torácica para forma pulmonar/pleural; radiografia para osteomielite; Tratamento: PENICILINA G ou AMOXICILINA: antibiótico de escolha — o Actinomyces é exquisitamente sensível à penicilina; amoxicilina/clavulanato se coinfecção com flora mista; DURAÇÃO: PROLONGADA — mínimo 4-6 semanas para forma cervicofacial; 3-6 MESES para formas torácicas, abdominais e ósseas; o erro mais comum é interromper antes da cura completa; DRENAGEM CIRÚRGICA: abscessos encapsulados requerem drenagem e desbridamento; em fístulas, lavagem com antiséptico; REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO: em formas torácicas e abdominais, a busca e remoção do corpo estranho (espiga) é fundamental para resolução; o antibiótico sozinho não cura enquanto o corpo estranho persiste; PROGNÓSTICO: bom para formas cervicofaciais bem tratadas; reservado para formas torácicas com corpo estranho não localizado.

A actinomicose merece atenção por duas razões distintas: potencial zoonótico e confusão com nocardiose, que tem tratamento diferente. ZOONOSE: transmissão do cão para humano é RARA mas documentada; principalmente por mordidas (o Actinomyces da saliva do cão entra na ferida do humano); humanos imunocompetentes raramente desenvolvem doença; imunossuprimidos têm maior risco; actinomicose cervicofacial humana é mais frequentemente de flora oral própria; ACTINOMICOSE vs NOCARDIOSE — diagnóstico diferencial crítico: Actinomyces: gram-positivo, anaeróbio/microaerófilo; sensível à penicilina; Nocardia: gram-positivo, AERÓBIO; RESISTENTE à penicilina; tratamento: sulfonamida (sulfadiazina + trimetoprim) ou imipenem; ambas formam grãos e fístulas — o clínico não consegue diferenciar apenas pelo aspecto; a cultura com resultado aeróbio vs anaeróbio + sensibilidade é essencial; tratar actinomicose com sulfa (erro pensando ser nocardiose) = falha terapêutica; tratar nocardiose com penicilina (erro pensando ser actinomicose) = falha terapêutica; IDENTIFICAÇÃO MICROBIOLÓGICA é obrigatória antes de escolher antibiótico; O CONTEXTO BRASILEIRO: espigas de Brachiaria brizantha e B. decumbens e Pennisetum purpureum são comuns nas pastagens — cães que vivem em zonas rurais ou têm acesso a terrenos com gramíneas longas têm risco aumentado de actinomicose torácica por migração de espiga; diagnóstico muitas vezes tardio porque o tutor não associa o histórico de campo com a pleurite meses depois.